指南概述

• 目的：规范糖尿病视网膜病变中医诊断与治疗，提供中医药治疗策略与方法
• 性质：规范化编制的纲领性文件
• 作用：贯彻循证医学原则，规范医疗行为，提高防治疗效

适用范围与引用文件

• 适用范围
  • 糖尿病视网膜病变的诊断和治疗
  • 各级医疗机构中医和中西医结合眼科医师，西医眼科及其他学科中医师可参考
• 引用文件：SCM2、GB/T 16751.1 - 3、2009 WHO标准、2019中美指南、2020中国指南

术语与定义

• 糖尿病视网膜病变：糖尿病致视网膜微血管损害，属“消渴内障”
• 消渴内障：属“消渴目病”，部分表现属多种内障眼病，相当于DR

诊断

• 临床表现
  • 症状：早期多无自觉症状，后期视力减退、黑影飞舞、视物变形或失明
  • 体征：眼底微血管瘤、出血、渗出等表现
• 眼科检查
  • 视力：视力下降，早期可正常
  • 眼压：一般正常，晚期并发青光眼可增高
  • 裂隙灯显微镜检查：前节多无变化，晚期青光眼有相应表现
  • 眼底检查：散瞳后见典型体征
  • 彩色眼底照相：无创，用于筛查和随访
  • 荧光素眼底血管造影：提高诊断率，评估病情和疗效
  • 光学相干断层扫描：检测黄斑水肿和硬性渗出
  • 光学相干断层扫描血管成像：发现微血管异常，量化无灌注区，早期发现新生血管
  • 视觉电生理检查：出现暗适应、ERG、OPs等异常
  • 超声检查：协助诊断玻璃体视网膜增生牵拉或脱离
• 并发症
  • 牵拉性视网膜脱离：增殖膜和新生血管膜收缩所致
  • 虹膜新生血管及新生血管性青光眼：视网膜缺血诱发，导致眼压升高
• 诊断、分期标准
  • 分期：参照2014年指南，分NPDR（I - III期）和PDR（IV - V期）
  • 黄斑水肿定义与分型：参照相关指南，分局灶型和弥漫型
• 鉴别诊断
  • 高血压性视网膜病变：有高血压史，眼底有相应改变
  • 视网膜静脉阻塞：单眼发病，眼底出血沿静脉分布

辨证

• 阴虚燥热证：视力正常或减退，I - III期，伴燥热症状
• 气阴两虚证：视物模糊，I - IV期，伴气阴两虚症状
• 肝肾亏虚证：视物模糊，I - III期，伴肝肾不足症状
• 脾虚湿滞证：视物异常，II - IV期，伴脾虚湿滞症状
• 阴阳两虚证：视力严重障碍，IV - V期，伴阴阳两虚症状

推荐原则

• 结合传统中医理论、文献研究及专家经验制定
• 证据需取得专家共识
• 推荐强度确定原则
  • 强推荐：对某项治疗措施强推荐人数超总人数75%
  • 不推荐：不推荐使用人数比例≥50%
  • 弱推荐：其他情况

证据评价和分级标准

• 随机对照试验
  • 最初证据级别：高
  • 降级因素：偏倚风险（严重 -1，非常严重 -2）
  • 证据级别：高（A），非常确信真实值接近效应估计值
• 观察性研究
  • 最初证据级别：低
  • 降级因素
    • 不一致性（严重 -1，非常严重 -2）
    • 间接性（严重 -1，非常严重 -2）
    • 不精确性（严重 -1，非常严重 -2）
    • 发表偏倚、效应量大、剂量 - 效应关系混杂因素（可能 -1，非常可能 -2）
  • 升级因素
    • 效应量大（大 +1，非常大 +2）
    • 剂量 - 效应关系混杂因素（明显关联 +1）
  • 证据级别及描述
    • 中（B），对效应估计值有中等程度信心，真实值可能接近估计疗效，但也可能有很大差别
    • 低（C），对效应估计值信心有限，真实值与估计值可能有很大差别
    • 极低（D），对效应估计值几乎没有信心，真实值与估计值可能有很大差别
    • 效应增加（+1）；效应显著降低（+1）

治疗

• 治疗原则：在控制“三高”基础上中医治疗，标本兼治，辨证结合，随证加减
• 辨证论治
  • 阴虚燥热证：养阴生津，凉血润燥，用消渴方加减
  • 气阴两虚证：益气养阴，活血通络，用生脉散合杞菊地黄丸加减
  • 肝肾亏虚证：滋补肝肾，润燥通络，用杞菊地黄丸加减
  • 脾虚湿滞证：健脾益气，利水消滞，用补中益气汤合五苓散加减
  • 阴阳两虚证：滋阴补阳，化痰祛瘀，用金匮肾气丸加减
• 中成药：芪明颗粒等多种药物，针对不同证型
• 针刺：I - III期出血少者，取多穴平补平泻